Individuell plan

Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan.

Formål med individuell plan og koordinator:

  • Sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
  • Sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse
  • Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende
  • Styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer

Medvirkning

Pasient og bruker har rett til å delta i arbeidet med sin individuelle plan, og det skal legges til rette for dette. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning pasienten og brukeren og pårørende ønsker det.

Samtykke fra pasient/bruker

Individuell plan skal ikke utarbeides uten samtykke fra pasienten eller brukeren eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. Tilsvarende gjelder ved oppnevning av koordinator. For pasienter gjelder pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 om samtykke til helsehjelp.

Uavhengig av om pasient og bruker ønsker individuell plan, skal personer som har behov for langvarige koordinerte tjenester få tilbud om koordinator i kommunen og/eller i spesialisthelsetjenesten.

Kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar

Når en person har behov for langvarige og koordinerte tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten, er det kommunen som har hovedansvaret for at det blir utarbeidet en individuell plan. Spesialisthelsetjenesten har likevel plikt til å medvirke.

Kommunen skal tilby pasient/bruker en koordinator som skal sørge for nødvendig oppfølging, samordning og fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om pasienters og brukeres behov for individuell plan og koordinator. Dette skal meldes koordinerende enhet i pasientens kommune. Helseforetaket bør også gi melding til koordinerende enhet i kommunen i de tilfellene hvor pasienten bare ønsker koordinator, og takker nei til individuell plan.

Helseforetakets spesielle ansvar

Helseforetaket skal på eget initiativ vurdere om en pasient har rett til individuell plan og gjøre nødvendige tiltak for å sikre at pasienten får oppfylt sine rettigheter.

Spesialisthelsetjenestens ansvar når pasienten mottar tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten innebærer blant annet å:

  • avklare behov for individuell plan for inneliggende pasienter
  • informere om retten til individuell plan og innhente samtykke til å kontakte kommunen
  • kontakte koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen slik at planprosessen kan settes i gang så raskt som mulig
  • samarbeide med koordinator for pasienter som allerede har en plan
  • medvirke i planarbeidet i samsvar med den enkeltes behov

Dersom pasienten bare har behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten, har helseforetaket ansvaret for å utarbeide planen.

Innhold i individuell plan

Den individuelle planens innhold og omfang skal tilpasses behovene til den enkelte pasient eller bruker. Det skal under utarbeidelsen av planen tas hensyn til vedkommendes etniske, kulturelle og språklige forutsetninger. Planen skal inneholde følgende hovedpunkter:

a) en oversikt over pasientens og brukerens mål, ressurser og behov for tjenester 
b) en oversikt over hvem som deltar i arbeidet med planen 
c) en angivelse av hvem som er koordinator 
d) en oversikt over hva pasient og bruker, tjeneste- og bidragsyterne og eventuelt pårørende vil bidra med i planarbeidet 
e) en oversikt over hvilke tiltak som er aktuelle og omfanget av dem, og hvem som skal ha ansvaret for disse 
f) en beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres 
g) en angivelse av planperioden og tidspunkt for eventuelle justeringer og revisjoner av planen 
h) pasientens og brukerens samtykke til at planen utarbeides og eventuelt samtykke til at deltakere i planleggingen gis tilgang til taushetsbelagte opplysninger 
i) en oversikt over nødvendig eller ønskelig samarbeid med andre tjenesteytere, institusjoner og etater

Individuell plan er en del av innholdet i pasientens journal. Regler knyttet til dette gjelder derfor også individuell plan. Det vil sjelden være naturlig at den individuelle planen ligger i hovedjournalen. Den blir da å betrakte som en tilleggsjournal. Da skal det fremgå av hovedjournalen at pasienten har en individuell plan og hvilken dokumentasjon den inneholder.

Avgjørelse om individuell plan og påklaging

Kommunene skal ha rutiner for mottak og behandling av henvendelser om individuell plan. Avgjørelse om individuell plan og koordinator gir ingen selvstendig rett til tjenester og regnes ikke som enkeltvedtak. I henhold til pasient- og brukerrettighetsloven § 2-7 gjelder ikke forvaltningsloven kapittel IV og kapittel V for individuell plan og andre rettigheter etter kapittel 2 i pasient og brukerrettighetsloven med noen få inntak.

Avgjørelser om individuell plan kan imidlertid påklages til Fylkesmannen etter pasient og brukerrettighetsloven § 7-2. Helse- og omsorgspersonell skal gi veiledning om retten til å klage, og ved behov bistå i utforming av klage.
Helseforetaket må dokumentere behovet for individuell plan, hvorvidt arbeidet er startet opp.


Nyttige lenker for ytterligere informasjon

 

E-læring for individuell plan. Generell informasjon og opplæring i arbeidet med individuell plan. Forfattere: Jorunn Bjerkan, NTNU og Anne Hollingen, rådgiver i Helse Midt-Norge RHF.
http://kurs.helsekompetanse.no/plan

Pasient- og brukerrettighetsloven:
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63

Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer:
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/945/IS-%208%202015%20Rundskrivpasientogbrukerrettighetsloven%2004-2015.pdf

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator:
https://helsedirektoratet.no/Retningslinjer/Rehabilitering,%20habilitering,%20individuell%20plan%20og%20koordinator.pdf

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1256

Forskrift om pasientjournal:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-21-1385

Lov om helsepersonell:
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64

Forvaltningsloven:
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1967-02-10

Helse- og omsorgstjenesteloven
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-30

Spesialisthelsetjenesteloven
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61

Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62