Koordinator habilitering og rehabilitering

For pasienter og brukere med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester skal kommune og spesialisthelsetjenesten tilby en koordinator, uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan (IP).

Formål med individuell plan og koordinator:

  • Sikre at pasient og bruker får et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud
  • Sikre pasient og brukers medvirkning og innflytelse
  • Styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende
  • Styrke samhandlingen mellom tjenesteyterne på tvers av fag, nivåer og sektorer

Koordinator er en tjenesteyter som skal sikre nødvendig oppfølging og samordning av tjenestetilbudet samt framdrift i arbeidet med individuell plan.

Koordinator oppnevnes i forbindelse med individuell plan, men skal også tilbys selv om vedkommende takker nei til individuell plan. Oppnevning av koordinator forutsetter samtykke fra pasienten eller eventuelt pårørende.

Koordinatoren skal

  • Sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, og følge opp pasienten og brukeren og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet.
  • Sikre samordning av tjenestetilbudet i samband med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere, samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen og initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter utskrivning.
  • Sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan, i samarbeid med koordinator i kommunen.

Oppgaven til koordinator i spesialisthelsetjenesten innebærer å koordinere internt under oppholdet og eksternt med de som skal følge opp etter utskriving.  Dersom behovet for kontinuitet og sammenheng i forløpet tilsier det, skal koordinator samhandle med personell utenfor institusjonen som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar overfor pasienten. Eksempler på dette er fastlege, koordinator i kommunen, hjemmesykepleie eler spesialister i andre helseforetak.

For pasienter som har individuell plan før innleggelse, bør planen innhentes og samarbeid med koordinator i kommunen etableres så tidlig som mulig. Det forutsetter pasientens samtykke.  Dersom vedkommende ikke har en plan, må det gis informasjon til pasient og eventuelt pårørende og innhentes samtykke før melding om behov formidles til koordinerende enhet i kommunen. 

Kvalifikasjoner til koordinator

Koordinatorfunksjonen erstatter tidligere ordning med pasientansvarlig lege. Koordinator bør være lege, men annet helsepersonell kan være koordinator når det anses hensiktsmessig og forsvarlig. Hvis koordinator ikke er lege, er det helt vesentlig at koordinatoransvaret utøves i nært samarbeid med behandlingsansvarlig lege.

Koordinatorfunksjonen er mer rettet mot å koordinere internt under oppholdet og eksternt med de som skal følge opp etter utskriving. Hvilke kvalifikasjoner koordinator bør ha, må vurderes i hver enkelt sak og avhenge av hvilken sykdom eller skade pasienten har, og hvor pasienten befinner seg i pasientforløpet.

Nyttige lenker for ytterligere informasjon

Spesialisthelsetjenesteloven:
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61
Spesialisthelsetjenesteloven med kommentarer:
https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/261/Spesialisthelsetjenesteloven-med-kommentarer-IS-5-2013.pdf

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator:
https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1256

Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator:
https://helsedirektoratet.no/Retningslinjer/Rehabilitering,%20habilitering,%20individuell%20plan%20og%20koordinator.pdf