Hjertesvikt - medikamentell behandling

ACE-hemmere hemmer et hormonsystem kalt renin-angiotensin-systemet, som øker blodtrykk, holder tilbake væske i kroppen og medfører økt arbeid for hjertet. Behandling med ACE-hemmere gir bedre prognose, sykehusinnleggelser reduseres, livskvalitet og arbeidsevne øker og hjertets form og funksjon bedres.

Det er viktig at medikamentdosen trappes opp til anbefalt dosering. Generelt bør man nå måldosen i løpet av 2-4 uker. ACE-hemmere er nyrebeskyttende, men kan også gi forbigående reduksjon i nyrefunksjonen. Ved dehydrering, for eksempel i forbindelse med omgangssyke, kan det være nødvendig å ta pause i behandlingen.

En viss stigning i kreatinin, et mål på nyrefunksjonen, er vanlig, men innebærer ikke forverret prognose (så lenge filtrasjonsevne ikke faller mer enn 30%). Nyrefunksjonen (spesielt hos deg med forhøyet kreatinin i utgangspunktet) bør kontrolleres 1–2 ganger i løpet av denne tiden. Senere bør kreatinin kontrolleres etter doseendringer og ved endring av vanndrivende medisin. ACE-hemmere gir tørrhoste hos 5–10 % av pasientene. Om hosten ikke gir seg etter noen dager kan legen skifte til en angiotensinreseptorblokker.

Angiotensinreseptorblokkere virker på det samme hormonsystemet som ACE-hemmere. De har blitt prøvd i en rekke kliniske studier ved hjertesvikt, og utgjør et alternativ til ACE-hemmer. I prinsippet er effekten jevngod med ACE-hemmere, men er ikke like godt dokumentert.

Som ved ACE-hemmere bør dosen trappes opp til måldose i løpet av noen uker. Legen bør sjekke blodtrykk, blodsalter og nyrefunksjon 1–2 uker etter oppstart og ved doseendring.

Angiotensin reseptor neprilysin hemmere er en ny klasse medikamenter som både hemmer renin-angiotensin systemet og forhindrer nedbryting av gunstige hormoner. De har større effekt enn ACE-hemmere eller angiotensinreseptorblokkere og bør erstatte disse hos pasienter med alvorlig nedsatt pumpekraft (ejeksjonsfraksjon <35%).

Betablokkerbehandling gir bedret hjertefunksjon, mindre symptomer, bedret livskvalitet og arbeidstoleranse, færre sykehusinnleggelser og økt overlevelse hos pasienter med hjertesvikt og nedsatt ejeksjonsfraksjon.

Dosen må av og til økes langsomt for å unngå bivirkninger. I hvile bør frekvensen ligge rundt 55-60/min og så stige med anstrengelse.

Bivirkninger og praktiske tips

Man bør starte med en lav dose og titrere seg langsom opp (f.eks. dobling av dose hver annen uke) med sikte på å oppnå måldosen.

• Lavt blodtrykk. Betablokkere og ACE-hemmere/ATII-blokkere/ARNI reduserer blodtrykket og kan gi symptomer på lavt blodtrykk. Dette er oftest forbigående, men kan kreve midlertidig reduksjon av et av medikamentene og vanndrivende. Gjør dette før du slutter med betablokkeren.
• Væskeretensjon og forverret svikt kan forekomme i oppstartsfasen. Du bør veie deg daglig og ved vektøkning på 1 1/2 til 2 kilo, kan dosen av vanndrivende økes i 3 - 4 dager.
• Lav hjertefrekvens og hjerteblokk. Reduksjon av hjertefrekvens er en tilsiktet virkning og gir vanligvis ingen symptomer. Ved svært lav hjertefrekvens (< 50 slag/min) og symptomer som svimmelhet og omtåkethet bør det tas EKG og dosen eventuelt justeres. (Ved atrieflimmer bør hjertefrekvensen i hvile være 70-100/min). Det kan være nødvendig å slutte med andre medikamenter som påvirker hjertefrekvensen (digitalis, antiarytmika).
• Noen tåler ikke full dose (svimmelhet, svært lav puls). Det viktige her er at vi forsøker å oppnå høyest mulig dose uten for store bivirkninger. Effekten er like stor på bedret overlevelse og symptomer også hos de som ikke tåler fulle doser.
• Tretthet, svimmelhet og økt tungpust kan oppstå i starten, men forhindrer ikke langtidsbruk. Vi ser ofte en bedring først etter flere ukers bruk. Hos noen kan det gå opptil 2 til 3 måneder før effekten slår inn for fullt.
• Selv om bedring av symptomer er beskjeden hos enkelte pasienter, utelukker ikke dette gunstig effekt på videreutvikling av sykdommen, antall sykehusinnleggelser og dødsfall.

Medikamenter som blokkerer virkning av aldosteron (spironolakton og eplerenon) har god effekt hos pasienter med hjertesvikt. Bruk av aldosteronantagonister krever nøye oppfølging med måling av blodsalter og nyrefunksjon ved oppstart.

Mange av symptomene ved hjertesvikt skyldes væskeopphopning i kroppen. Vanndrivende medisiner har ofte god effekt på tung pust og hovne ben, men har først og fremst symptomdempende virkning. Når medisinene som er nevnt over er ferdig opptrappet, er det ofte ikke bruk for vanndrivende medisiner lenger.

Vanligvis begynner du med såkalte slyngediuretika, for eksempel furosemid 20-80 mg eller bumetanid 1-2 mg. Det kan bli aktuelt å legge til andre typer vanndrivende medisiner etter behov.

Vanndrivende gir fare for forstyrrelser i saltbalanse (spesielt kalium og magnesium), og legen din bør derfor måle disse før og etter oppstart av behandling.

Doseringen behøver ikke være den samme fra dag til dag. Dersom du for eksempel skal i butikken, kan du ta medisinen etter at du kommer hjem. Dosen kan også økes og minskes fra dag til dag ettersom kroppsvekten går opp eller ned eller du merker endring i f.eks. hevelser eller tung pust. Mange stabile pasienter klarer seg uten vanndrivende og tar disse kun ved behov.

Digitalis, digoksin, har lang tradisjon i behandlingen av hjertesvikt. Det er ikke dokumentert at digitalis fører til bedret overlevelse Digitalis er spesielt nyttig ved forkammerflimmer (atrieflimmer) der betablokkere ikke gir tilstrekkelig kontroll av hjertefrekvensen. Bruker du digitalis, bør du få sjekket konsentrasjonen i blodet, som det er viktig at ikke kommer for høyt. Overdosering av digitalis er svært farlig. Nyere anbefalinger går ut på at dosen (og konsentrasjonen i blodet) skal være lavere enn tidligere anbefalt.

Pasienter som har kransåresykdom (gjennomgått hjerteinfarkt, angina pectoris eller utblokkede årer), skal som hovedregel ha en eller to blodplatehemmere, for eksempel acetylsalisylsyre eller klopidogrel. Pasienter som har forkammerflimmer skal oftest ha orale antikoagulasjonsmedikamenter som dabigatran, rivaroxaban eller apixaban for å forhindre blodpropp i hjertet som kan gi hjerneslag. Noen pasienter, og alle som har mekanisk hjerteklaff, behandles med warfarin. Dette medikamentet krever at du jevnlig måler blodfortynningsverdien (INR)

Kolesterolsenkende midler har vist forebyggende effekt på utvikling av nye infarkter hos pasienter med angina pectoris eller gjennomgått hjerteinfarkt. De er først og fremst aktuelle ved karsykdom eller høy risiko for å utvikle dette.